ARTROSKOPIE STAWÓW
Artroskopia stawu to małoinwazyjny zabieg operacyjny polegający na wprowadzeniu do stawu poprzez małe nacięcie na skórze (do 1 cm) z tzw. portów sztywnego elementu optycznego zakończonego kamerą, który pozwala na obrazowanie wnętrza stawu. Zwykle wykonujemy typowe porty czasami w razie konieczności i rodzaju zabiegu istnieje konieczność wykonania dodatkowych portów pozwalających na precyzyjną wizualizację wnętrza stawu. W technice artroskopowej, użycie kamery endoskopowej i mikroinstrumentarium umożliwia dokładne i pełne zbadanie wewnętrznych struktur stawu oraz precyzyjne wykonanie poszczególnych etapów zabiegów naprawczych.
Zabiegi artroskopowe można podzielić na trzy grupy:
- Zabiegi diagnostyczne, czyli takie, w których wgląd do stawu daje nam ostateczną diagnozę
- Zabiegi resekcyjne, czyli takie, w których usuwane są ze stawu uszkodzone fragmenty tkanek
- Zabiegi odtwórcze, zwane też rekonstrukcyjnymi, w których uszkodzony element stawu zastępuje się nowym, np. zabiegi rekonstrukcyjne więzadeł krzyżowych, odtwarzanie uszkodzonej łąkotki
Artroskopia zrewolucjonizowała postępowanie lecznicze w przypadkach uszkodzeń stawu kolanowego i barkowego. Przed erą artroskopii zabiegi wykonywano poprzez wykonanie artrotomii, czyli poprzez otwarcie uszkodzonego stawu. Związane to było z większym urazem operacyjnym, długim gojeniem się rany oraz często stosowanym unieruchomieniem.
Wskazania do artroskopii stawu są bardzo szerokie, spośród nich należy wymienić dla stawu kolanowego uszkodzenia łąkotek, chrząstki stawowej, więzadeł krzyżowych czy też choroby błony maziowej, a dla barku uszkodzenia obrąbka stawowego czy stożka rotatorów.
Łąkotki (przyśrodkowa i boczna) to sierpowate twory włóknisto-chrzęstne o przekroju trójkąta, które pokrywają 2/3 powierzchni stawowej kości piszczelowej. Zewnętrznym obwodem przyczepiają się do torebki stawowej. Są naturalnymi amortyzatorami stawu kolanowego, które przenoszą obciążenia.
- Tłumienie wstrząsów
- Przenoszenie obciążeń
- Stabilność
- Rola w czuciu głębokim (skupiska proprioceptorów w rogach tylnych)
W zależności od odległości od torebki stawowej wyróżniamy w łąkotkach 3 strefy – strefę czerwoną, strefę czerono-białą i strefę białą z różnym potencjałem do gojenia i postępowaniem operacyjnym. Charakter uszkodzeń łąkotki może mieć różną etiologię, od urazów sportowych u młodych aktywnych ludzi do uszkodzeń na tle zwyrodnieniowym u ludzi starszych.
W przypadku uszkodzenia i usunięcia łąkotki dochodzi do znacznego zwiększenia przenoszenia obciążeń na chrząstkę stawową. Prowadzi to do szybszego zużycia powierzchni stawowych i powstania nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych.
Chrząstka stawowa pokrywa końce kości tworzących staw. Powierzchnia chrząstki stawowej jest gładka, równa i twarda, w większości stawów jest chrząstką szklistą. Grubość chrząstki jest różna. W zależności od stawu wynosi średnio od 0,5 do 2 mm. Najistotniejszą własnością chrząstki stawowej jest odporność na ścieranie. Chrząstka szklista posiada dużą wytrzymałość oraz sprężystość, co pozwala na łatwe i prawidłowe odkształcanie się pod wpływem obciążeń przenoszonych w czasie ruchów stawu. Z wiekiem chrząstka traci swoją sprężystość i staje się coraz cieńsza i bardziej miękka. Chrząstka nie jest unerwiona i nie ma naczyń krwionośnych, komórki chrząstki (chondrocyty) są odżywiane z płynu stawowego krążącego po powierzchniach stawowych oraz w niewielkim stopniu od strony kości. Chrząstka stawowa ma decydujące znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania stawów. Każda choroba chrząstki oznacza powolne niszczenie stawu i postępujący proces zwyrodnienia. Zespół przedwczesnego zużywania chrząstki stawowej jest znamienny dla współczesnych czasów. Do niedawna choroba ta była domeną osób starzejących się i starych. Aktualnie dotyka osób coraz młodszych (młodych dorosłych, a nawet młodzieży). Główną przyczyną zespołu przedwczesnego zużycia chrząstki są sumujące się przeciążenia i mikrourazy (otyłość, mało aktywny tryb życia, szkodliwe obciążenia mechaniczne stawów spowodowane okazjonalnie wykonywanymi ćwiczeniami fizycznymi). Częstą przyczyną uszkodzenia chrząstki stawowej jest niestabilność stawu wynikająca z uszkodzeń więzadeł lub uszkodzenia łąkotki. Uszkodzona chrząstka w sposób biologiczny może zostać zregenerowana jedynie z wytworzeniem blizny chrząstko podobnej – tzw. chrząstki włóknistej. Chrząstka włóknista nie posiada takiej wytrzymałości i sprężystości jak chrząstka szklista, poza tym jest mniej odporna na obciążenia i kolejne urazy.
- uraz
- niestabilność
- brak lub uszkodzenie łąkotki
- zaburzenie osi stawu
- długie unieruchomienie stawu lub ograniczona aktywność ruchowa
- częste iniekcje dostawowe sterydów u ludzi młodych
- schorzenia ogólnoustrojowe np. reumatyzm, dna moczanowa
LECZENIE OPERACYJNE:
Częściowa lub całkowita resekcja łąkotki – wykonywana standardowo w uszkodzeniach w strefie białej gdzie potencjał do gojenia jest niski, u ludzi starszych na tle zwyrodnieniowym.
Szycie łąkotki – wykonywane w przypadku uszkodzeń w strefie czerwonej i czerwono-białej gdzie potencjał do gojenia jest znacznie wyższy.
Szycia łąkotki możemy dokonać kilkoma metodami: inside-outside – szwy przeprowadza się z wnętrza kolana na zewnątrz przy użyciu długich, elastycznych igieł zakończonych nicią, outside-inside – szwy przeprowadza się od zewnątrz do wnętrza przy użyciu igieł iniekcyjnych lub igieł punkcyjnych, poprzez które przeprowadza się nić oraz metoda najbardziej zaawansowana i dająca dobre efekty kliniczne i kosmetyczne all inside – łąkotka szyta jest od wewnątrz stawu za pomocą specjalnych zszywek.
Przeszczep łąkotki – Przeszczepy łąkotek możemy podzielić na syntetyczne – przeszczepy kolagenowe i poliuretanowe. Stanowią one wypełnienie ubytków w łąkotce oraz są rusztowaniem do odbudowy łąkotki oraz allogeniczne – przeszczepy ludzkie pobrane od dawców narządów i tkanek, przebadane na wykluczenie nosicielstwa wirusów i bakterii, opracowywane i sterylizowane przez Bank Tkanek.
Operacje naprawcze nie zawsze przynoszą pożądany efekt pomimo prawidłowej kwalifikacji i wykonania zabiegu operacyjnego. Celem poprawy wyników (choć nie ma jeszcze jednoznacznych doniesień na ten temat) można zastosować w miejscu uszkodzenia i szycia czynniki wzrostu pozyskane z krwi własnej pacjenta.
Leczeniem z wyboru chodź nie zawsze skutecznym jest leczenie operacyjne. Większość zabiegów przeprowadza się technikami artroskopowymi chodź część wymaga miniinwazyjnego otwarcia stawu kolanowego.
Możemy wyróżnić kilka rodzai zabiegów:
Zabiegi oczyszczające – polegają na mechanicznym usunięciu oddzielających się, niestabilnych fragmentów chorej chrząstki z odsłonięciem warstwy podchrzęstnej z naczyniami krwionośnymi, wykonaniu mikrozłamań i nawiercaniu warstwy podchrzęstnej (3-4 otwory na 1 cm2) na głębokość 4mm. Zabieg powoduje wydostanie się krwi i komórek multipotencjalnych z jamy szpikowej kości z wytworzeniem skrzepu, na bazie którego dochodzi do uformowania regeneratu chrząstki włóknistej.
Autogenny przeszczep chrzęstno-kostny – zmieniona chorobowo chrząstka zostaje wycięta za pomocą okrągłego dłuta wraz z leżącą pod nią warstwą podchrzęstną i kością. Przy użyciu cylindrycznego dłuta pobiera się przeszczepy chrząstki z nieobciążonej, zdrowej powierzchni kości udowej, uzyskując “łatę” zdrowej chrząstki nienoszącej cech przebytego urazu lub zmian zwyrodnieniowych. Pobrany cylinder chrzęstno-kostny wciska się w miejsce wyciętego uszkodzenia. Dzięki potencjałowi kości przeszczep ulega wgojeniu. Procedura może być wykonana kilkukrotnie celem pokrycia większego ubytku. Wygojenie ubytku pokrytego przeszczepem następuje po killku tygodniach za pomocą chrząstki szklistej.
Przeszczep autologicznych chondrocytów – uzyskanie regeneratu ubytku bogatego w komórki chrząstki szklistej stosowane są przeszczepy komórek chrząstki namnażanych drogą laboratoryjną. Zabieg operacyjny odbywa się w dwóch etapach. W pierwszym pobierana jest niewielka ilość chrząstki, która jest przekazywana do laboratorium. Drogą wielokrotnych działań biologicznych komórki chrząstki zmuszane są do namnażania. Podczas drugiego zabiegu operacyjnego hodowla komórek chrząstki wszczepiana jest w miejsce ubytku. Metoda pozwala na pokrywanie dużych ubytków chrząstki i uzyskanie w procesie gojenia, tkanki zbliżonej budową do pierwotnej chrząstki szklistej. Zastosowanie materiałów syntetycznych – różnego rodzaju mat kolagenowych, które ma na celu mechaniczne uzupełnienie ubytku i stworzenie rusztowania dla komórek chrząstki, podobnie jak w przypadku łąkotek, co ma na celu wygojenie ubytku i wypełnienie go chrząstką szklistą. Ewentualnie zastosowanie materiałów zastępujących powierzchnię chrzęstną (resurfacing).
Szycie obrąbka stawowego barku
Obrąbek stawowy barku przyczepia się do panewki łopatki, pokrywa głowę kości ramiennej i poprzez to zapewnia zwiększoną powierzchnię kontaktu głowy kości ramiennej z panewką łopatki. Uszkodzenia obrąbka wynikają głównie z urazowych zwichnięć stawu ramiennego, co może doprowadzić do tzw. nawykowego zwichania stawu barkowego. W przypadku wielokrotnych zwichnięć niejednokrotnie pacjent sam radzi sobie z problemem i nastawia sobie zwichnięcie. Jest to dość “prosta” procedura, niestety wielokrotne zwichnięcia doprowadzają z czasem do uszkodzeń chrząstki oraz części kostnej głowy kości ramiennej.
Leczenie uszkodzeń obrąbka stawowego
Artroskopowe szycie, rekonstrukcja obrąbka stawowego jest procedurą z wyboru polega na odświeżeniu miejsca uszkodzenia obrąbka aż do zdrowej, krwawiącej tkanki wprowadzeniu kotwic w brzeg panewki kostnej łopatki i doszyciu uszkodzonego fragmentu obrąbka do panewki. Zabieg jest małoinwazyjny, daje dobre efekty kliniczne oraz praktycznie pełną ruchomość stawu barkowego. Niestety pozostaje grupa pacjentów u której dochodzi do kolejnych zwichnięć stawu. Wtedy leczeniem z wyboru jest operacja wg Latarjet – Bristow dająca dobre efekty kliniczne z pozostawieniem ograniczeń ruchowych.